乳腺癌
来源：上海敦复医院发布日期：2020-05-19
1. 正常的乳房结构是什么样的？
乳房表面为皮肤，皮肤下面是脂肪组织，脂肪组织下面才是乳腺腺体组织。乳腺为多种激素的靶器官，如：雌激素、孕激素、泌乳素等。乳腺腺体分为许多乳腺小叶，每个小叶中均有腺体和导管，腺体具有分泌和引流乳汁的功能。解剖学上将乳房分为乳头、乳晕区和四个象限（由一条经过乳头的水平线，与一条与之垂直的竖线将乳房分为四个区域，即四个象限，靠近腋窝处为Ⅰ象限，其正下方为Ⅱ象限，再向内侧为Ⅲ象限，在Ⅲ象限的正上方为Ⅳ象限）。
2. 什么是乳腺癌？
乳腺癌是指乳房的腺体或导管上皮细胞发生癌变，在女性恶性肿瘤的发病率中高居榜首。最好发于外上象限，其次是乳头、乳晕区和内上象限。
3. 哪些人易患乳腺癌？
乳腺癌发病风险随着年龄增大而升高，45-50 岁的女性发病率明显高于小于 45 岁女性，绝经后发病风险继续升高。乳腺癌有诸多致病因素，具体机制尚不明确。但是，已有大量研究证实下列因素与乳腺癌发病密切相关：
（1）初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄较大；
（2）吸烟、肥胖、不健康饮食，熬夜等不健康生活习惯；
（3）电离辐射，如放射线等；
（4）激素类药物如口服避孕药等；
（5）其他乳房疾病，如乳房良性肿瘤，另外，一侧患者乳腺癌的女性另一侧乳房发病风险也升高。值得一提的是，乳腺小叶增生在低龄女性中发病率相当高，其导致乳腺癌的概率微乎其微，且并无明显有效的治疗方法，以饮食调节、性生活调节、情绪调节等治疗手段为主，药物治疗作用有限；
（6）家族遗传或基因缺陷，母亲患有乳腺癌的女性发病风险明显升高。
4. 乳腺癌的基因缺陷是什么？
目前已证实的基因缺陷为：BRCA1/2 基因突变，携带突变 BRCA1 基因的女性患乳腺癌的几率超过 80%，携带突变 BRCA2 基因的也达到 60% 以上，且没有任何药物可以预防。在中国，BRCA1/2 突变的概率仅为 5-10%，具有一定的家族遗传性。
5. 怎样有效预防乳腺癌？
除了日常生活中所需要注意的生活细节，如健康饮食、规律作息、远离烟酒、母乳喂养、远离电离辐射等等，最重要的是自我检查和健康体检。有研究称，口服乳腺癌内分泌治疗的药物以及其他具有一定抗癌作用的药物如阿司匹林等具有一定预防乳腺癌的作用，但是目前还没有定论，也没有应用于临床。
6. 怎样进行乳房自我检查？
超过 20 岁的女性都应学会乳房的自我检查，在月经结束后 3-7 天内，每月一次为宜。方法如下：
（1）站立位，脱去上衣，首先观察双侧乳房的形态，有无大小、形状、位置异常观察皮肤有无皱褶、凹陷、破溃或颜色改变，检查乳头有无破溃、或凹陷、朝向改变，有无溢液或溢血；
（2）然后，身体前倾，一侧手叉腰，用另一侧手掌或指腹循着顺时针或逆时针方向在乳房表面及腋下轻轻滑动，感知有无硬结或肿块；
（3）再检查乳头，用拇指和食指提起乳头，轻轻挤压，观察是否有液体溢出。切忌用力按压或抓捏乳房。再以同样方法检查对侧乳房。
当出现乳房硬节、肿块、乳头溢液时，应前往医院进一步诊疗。但是，乳房自我检查并不能检查出所有的乳房病变，如深部位肿块、微小肿块很难被检出。
7. 女性应怎样进行乳腺癌筛查？钼靶检查是什么？
目前临床上常用的乳腺癌筛查方法为 X 线（即钼靶检查）和彩超，经济条件较好者也可选择磁共振检查。X 线检查因其本身存在的射线损伤和假阳性率给患者带来的负面影响而备受争议，而超声的地位日显重要。不同年龄段的女性筛查的频率不同，有高危因素者需适当提高筛查频率，高频检查者建议采用彩超或磁共振检查，以减少放射线的摄入。
20-39 岁女性，无高危因素，不建议筛查。40-49 岁女性，建议每年 1 次筛查，可与临床体检相结合。50-69 岁女性，建议每 1-2 年 1 次筛查，可与临床体检相结合。70 岁以上女性每 2 年 1 次筛查。
8. 乳腺癌的症状有哪些？
乳腺癌的早期表现通常为乳房出现无痛、单发的小肿块，肿块较硬，表面不光滑，边缘不清晰，不易被推动。有些患者会出现皮肤「橘皮样」改变，或者皮肤凹陷呈「酒涡」状，肿瘤邻近乳头可引起乳头凹陷、扁平、回缩，甚至溢液。也有部分患者出现腋窝淋巴结肿大。有些少见类型的乳腺癌主要表现为：皮肤红肿热痛、增厚粗糙等，或乳头瘙痒、灼烧感、乳晕出现湿疹样变化。
腋下淋巴结是乳腺癌早期转移的常见部位。部分患者可首先出现腋窝下淋巴结肿大症状。40 岁以上女性无意中发现腋窝下有肿大淋巴结，尤其是有长大趋势者，应提高警惕，及时就诊。
9. 乳腺癌的诊断过程是怎样的？
乳腺癌的诊断包括影像学诊断、病理诊断、分子诊断。
（1）影像学诊断可通过 X 线、彩超、磁共振等检查来完成，前两者较为常用。当影像资料提示患者乳房上存在肿块，且高度怀疑为癌性肿块时，或是存在异常钙化，就需要病理诊断来确诊；
（2）病理诊断是指通过组织活检或手术切除的方法，取一小块病灶组织，在显微镜下诊断是否存在癌细胞、癌细胞的分化程度、分级程度，此步骤为确诊乳腺癌的金标准；
（3）确认存在癌细胞后，还需要查找癌细胞表面的分子标志物，对癌细胞进行分门别类，指导医生更好的进行针对性治疗，这一步骤即为分子诊断。目前对治疗具有指导意义的分子标志物，包括雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、表皮生长因子受体 2（HER2，或 CerbB-2）。
另外，血清中肿瘤标记物的水平可以辅助诊断。如：癌胚抗原（CEA）、肿瘤抗原 125（CA125）、肿瘤抗原 153（CA153）。所以医生会抽血检验这些标记物的水平，协助诊断。在后期治疗过程中及复查过程中，你可能需要多次抽血检验它们的水平，因为它们可以从一定程度上反应治疗的效果、病情有无复发。
10. 确诊乳腺癌后，该怎么办？
乳腺癌是目前治疗选择最多、治疗效果最好的恶性肿瘤之一。专业的、正确的治疗策略，可以很大程度上延长生存期、提高生活质量，有些患者甚至可以治愈。
所以，在确诊乳腺癌后，一定要听从专业医生的治疗意见，积极配合治疗。切不可误信五花八门的广告，天花乱坠的抗癌神药，也不可拖延不治，在家人与友人的帮助鼓励下，有病治病，才是正确的选择。
11. 乳腺癌分为几大类？
早年乳腺癌的分型主要依据病理类型来划分。近些年，随着肿瘤研究与治疗的不断进展，分子分型成为指导乳腺癌治疗的主要分类标准。它将乳腺癌分为三大类：激素受体阳性（ER 和 / 或 PR 受体阳性）、HER2 阳性、三阴性乳腺癌（ER、PR、HER2 均为阴性）。其中三阴性乳腺癌对内分泌治疗和靶向治疗均不敏感，只能通过传统的手术、放化疗治疗，预后较其他类型更差。
12. 什么是乳腺的激素受体？
乳腺作为女性的第二性征，为雌激素、孕激素等多种内分泌激素的靶器官。有研究表明，乳腺癌的发病与这些激素的受体情况密切相关。大约有 75% 的乳腺癌患者为 ER 阳性，同时有 65% 为 PR 阳性。只有雌激素、孕激素受体阳性的患者，才能从激素治疗（内分泌治疗）中获益。
13. 什么是 HER2 基因？
HER2 又称之为 CerbB-2，中文名为人表皮生长因子受体 -2。大约有 15-20% 的乳腺癌患者为 Her-2 阳性，即 Her-2 基因异常扩增，它是这种类型乳腺癌的发病原因之一。有研究证明 Her-2 阳性，表示该患者的癌细胞恶性程度较高，生存期较其他类型短。幸运的是，只有 He-2 阳性的患者可以使用靶向治疗药物—曲妥珠单抗（赫塞汀）、帕妥珠单抗。靶向治疗可以显著延长患者的生存期。
14. 怎样明确乳腺癌患者的 HER2 基因状态？
乳腺癌的病理诊断、激素受体状态的确定方法简单易行，大部分医院都均可准确判断。
HER2 基因的状态，需要从 DNA 水平来判断，因此需要特殊的检测仪器。目前国内只有省级医院可完成此项检测，同时也有多个商业公司可进行检测。病理科医生还可通过另一种简单易行的方法，大致检测 Her-2 的状态，准确率可达 70% 左右，余 30% 需要再行基因检测确认。
该项检测在多个省份不包含在医保范围内，需要患者自费检测，费用约为 2400-3000 元。
15. 乳腺癌的治疗方法有哪些？
乳腺癌的治疗方法分为：手术切除、化疗（可用于术前也可用于术后）、放疗、内分泌治疗（针对激素受体的治疗）、分子靶向治疗（针对 HER2 基因异常的治疗）、生物免疫治疗。由于乳腺癌类型、个体的基础情况、家庭社会因素的差别，不同的患者治疗方案不同。你的主治医生会与外科、放疗科、肿瘤内科等多学科的专业医师共同商讨，结合你本人的身体情况、治疗意愿、社会经济情况等，为你制定一个最合适的治疗策略。近年来由于治疗手段的进步，许多乳腺癌患者在诊断后可以存活十年乃至二十余年，你的医生会对你的疾病与生存进行「全程管理」，让你可以在复查、防治肿瘤复发转移的同时，更好的工作、生活。
16. 乳腺癌手术知多少？
绝大多数乳腺癌患者就诊时仍有手术机会，所以，手术治疗是乳腺癌治疗的基本方法。根据手术前个人病情和意愿，医生会综合考虑选择不同的手术方式。有些患者需要将乳房全部切除，甚至需要清扫同侧的腋窝淋巴结，而有些患者可以选择仅切除肿瘤组织，保留乳房，保持外观良好。近年来，乳房重建术发展迅速，为更多乳腺癌患者带来福音。
17. 乳腺癌手术切除后还需要哪些治疗？
乳腺癌手术并不能一刀解决问题。除了极少数原位癌的患者（即癌细胞尚未发生播散），术后按医生嘱咐定期随访即可，95% 以上的患者仍需要多种治疗方法联合抗肿瘤。乳腺癌术后的分期结果直接决定着后续的治疗选择。
18. 乳腺癌保乳术后需要有额外的治疗么？
乳腺癌是指起源于乳房腺体细胞的肿瘤。保留乳房手术没有从根本上切除癌细胞生长的「土壤」。早期乳腺患者，具有保乳条件的，保乳术后的生存期和复发转移率与全乳切除无明显差别。但是，原则上，所有保乳术后的患者均应接受全乳放疗，可明显降低局部复发的概率。不接受辅助化疗的患者建议在术后 8 周内开始放疗，接受辅助化疗的患者在化疗结束后 2-4 周内开始。
19. 怎样读懂乳腺癌的诊断报告？
乳腺癌的诊断报告应包括：病理类型，分期结果，激素受体情况和 HER2 受体情况。常见的乳腺癌病理类型为浸润性小叶癌和浸润性导管癌，以及其他类型。分期采用的是国际通用的 TNM 分期法（T 代表肿瘤病灶大小，N 代表区域淋巴结转移情况，M 代表全身转移情况），最终将乳腺癌分为 I 期、II 期、III 期和 IV 期。激素受体情况可为阴性和不同程度的阳性（+，++，+++）。Her-2 受体的情况分为阴性和阳性。正确的诊断和分期是制定合理的治疗方案的前提。
20. 哪些乳腺癌患者术后需要化疗？
大部分乳腺癌患者术后均需要全身辅助治疗。化疗是主要的辅助治疗手段之一，除了妊娠期女性、年老体弱且伴有严重内脏功能损害的患者外，术后辅助化疗适用于以下人群：
（1）肿瘤 >2 cm
（2）淋巴结阳性
（3）激素受体阴性
（4）HER2 受体阳性
（5）癌细胞分级为 3 级
21. 乳腺癌化疗常识知多少？
辅助化疗一般需要 4-6 个周期，以蒽环类药物联合化疗为主，如环磷酰胺、阿霉素等，部分患者可在此基础上增加紫杉醇类药物，以提高疗效。接受化疗的育龄期妇女应避孕。
众所周知，化疗是具有毒副反应的。不同的化疗药物毒副反应类型及严重程度均有不同。针对乳腺癌的化疗药物，脱发是常见的毒副反应。但是，无需担心，你可以在治疗过程中为自己选一顶美美的假发，治疗结束后会有新的头发长出来。其他的常见副反应有恶心、呕吐、白细胞降低等等，有些药物会引起手脚发麻，记忆力减退，医生会最大程度上防治这些毒副反应。切不可因噎废食，因恐惧副反应而拒绝治疗，因为各项研究均表明术后辅助化疗可以明显延长生存期。
22. 什么是乳腺癌的新辅助化疗？
众所周知，有没有手术机会是癌症患者预后的一道分割线。随着治疗手段的不断发展，对于本来不能接受手术的患者，进行化疗，使得肿瘤病灶缩小，然后再行手术切除。这种应用于术前的化疗称之为新辅助化疗。乳腺的新辅助化疗还有另外一个作用，就是使原来因病灶太大没有保乳机会的女性获得保留乳房的机会。需要注意的是，新辅助化疗并非对所有患者均有效，如果在化疗过程中出现病灶增大、病情进展，需要根据具体情况更换化疗药物或采用其他治疗手段。
新辅助化疗药物选择通常同时包括紫杉类和蒽环类化疗药物，HER2 阳性者应同时联合靶向治疗。绝经后激素受体阳性的患者可单用内分泌治疗，一般选择芳香化酶抑制剂，持续使用 5-8 个月。
23. 什么是乳腺癌的内分泌治疗？
首先，内分泌治疗是特异性针对 ER、PR 受体的治疗，因此只适用于激素受体阳性的患者，标准治疗时间是 5 年。其次，内分泌治疗可在术后立即服用，但是目前更常用于术后辅助化疗后使用，或与放射治疗、靶向治疗同时使用。内分泌治疗的药物选择根据绝经情况而定。最后，内分泌药物同样具有一定的毒副反应，服药的患者需按照医生嘱咐定时体检。
24. 绝经是否影响乳腺癌的内分泌治疗么？
是的，是否绝经直接影响着乳腺癌内分泌治疗药物的选择。
（1）绝经前患者：首选三苯氧胺（即他莫西芬），为口服制剂，连续服用 5 年，高危患者可延长至 10 年。服药期间需要避孕，每半年至一年行一次妇科检查，通过 B 超了解子宫内膜的厚度，因为三苯氧胺可提高子宫内膜癌的发病率。对于不宜服用三苯氧胺的患者可行卵巢切除，或者通过药物抑制卵巢的功能，也是内分泌治疗的手段之一；
（2）绝经后患者：也可选用三苯氧胺治疗。但是目前更常用药物为芳香化酶抑制剂，代表药物有来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。这类药物的抗内分泌效果更好，对子宫内膜的副反应更小。它常见的副反应为骨质疏松，因此治疗期间需要定期检测骨密度，必要时补充维生素 D 和钙片。患者可在平时多进食富含钙的食物来调节。
对于正在服用三苯氧胺治疗的女性，如果出现绝经、中至重度副反应、不愿意继续口服，均可更换芳香化酶抑制剂。对于服用三苯氧胺满 5 年的高危患者，可改服用芳香化酶抑制剂再服用 5 年。总之，抗内分泌治疗方案选择众多，医生会根据你的绝经状况、能否按时行妇科体检、副反应情况、个人意愿等，制定适合你的用药方案。
25. 乳腺癌的靶向治疗怎么做？
靶向治疗具有疗效好、使用方便、毒副反应小等等多重优点，应用广泛。但是，靶向治疗，一定要有靶点，治疗才有效果，只有 HER2 阳性的患者才可以选择靶向治疗，一般在术后辅助化疗完成后进行，也可与放疗同时进行。乳腺癌的靶向治疗药物有数个，但是目前国内被批准用于临床的仅有曲妥珠单抗，即赫塞汀，通过静脉滴注给药，一般每 3 周使用一次，连续使用 1 年。
26. 乳腺癌的靶向治疗有副反应么？
纵使赫塞汀具有种种优越性，已常规应用于 HER2 阳性的乳腺癌。美中不足的是她具有一定的心脏毒性，会降低心脏输送血液的功能。所以，使用过程中需要每 3 个月做一次心脏彩超，监测心功能。因严重的心功能损害需要停药的案例并不多见，且即使出现，停药后心功能多半也可自行恢复。
此外，靶向治疗还有另外一个明显的副反应：经济学毒性。它很贵，每月需要两万元左右。我国只有少部分省份纳入医保，大部分地区患者还需要自费购买此药。
27. 哪些乳腺癌患者需要进行放疗？
不管你选择何种手术方式，如果你具有以下情况，应在手术后行放射治疗，以降低复发概率：
（1）原发肿瘤最大直径≥5 cm，或肿瘤侵犯到皮肤、胸壁；
（2）腋窝淋巴结转移≥4 个；
（3）年龄≤40 岁，激素受体阴性，HER2 阳性等高危患者，腋窝淋巴结＜4 个也可考虑放疗。
通常情况下，符合以上几条的女性，多半需要术后辅助化疗。放疗一般在术后辅助化疗完成后 2-4 周内进行，可同时开始内分泌治疗或靶向治疗。放疗也具有一定副反应，常见的有：食欲下降、皮肤损害、白细胞降低、放射性肺炎等等。一般程度较轻，不影响日常生活，严重者需要药物对症治疗。
28. 晚期乳腺癌该怎样治疗？
有少部分患者发现时已有其他内脏转移或骨转移，即为晚期乳腺癌。早 - 中期的乳腺癌患者，在数年至数十年以后，可能会出现复发、转移，届时也为晚期乳腺癌。晚期乳腺癌的治疗手段为化疗、局部放射治疗、靶向治疗、最佳支持治疗等。部分患者治疗效果良好，经过治疗后仍有较长的生存期和较高的生活质量，部分患者治疗效果不佳，病情持续进展，进入终末期。
29. 乳腺癌的常见转移部位有哪些？
乳腺癌细胞与其他所有癌细胞一样，具有局部侵犯和远处转移的能力。常见的转移部位有：肺、骨、肝脏、脑转移等等。可分别引起相应症状，转移至肺可引起咳嗽、咯血、胸闷气喘等，转移至胸膜可引起胸壁包块、胸痛、呼吸困难等，骨转移可引起剧烈疼痛，侵及脊柱可引起截瘫等，肝转移可导致腹部疼痛、肝功能损害，脑转移往往可引起严重并发症甚至危及生命。如果你在复查间期或治疗过程中出现任何疑似转移的症状，请立即与你的主治医生沟通。
值得一提的是，乳腺癌的骨转移对内分泌治疗非常敏感，部分患者经内分泌治疗后可完全缓解症状。即使出现转移病情，治疗仍可获得良好的效果，取得较长的生存期。
30. 乳腺癌患者生命的最后一程该怎么走？
生老病死是人之常情。几乎所有癌症患者最终都将进入终末期。这一阶段的患者由于无法承受任何强度的抗肿瘤治疗，所以治疗以减少患者痛苦、补充营养为主，称之为姑息治疗，其原则是既不刻意加速死亡，也不刻意延缓死亡。常用方法有：止痛常用吗啡等镇痛药，辅助呼吸，补充营养物质，精神心理治疗等等。
31. 乳腺癌抗癌胜利后，还需要注意些什么？
从症状发现到诊断，从手术切除到化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等等，经历过漫长的、煎熬的治疗，医生告诉你，现在，从影像学上没有发现身体任何部位的病灶，血清中的肿瘤标记物大致在正常范围内，你自身感觉良好，便意味着抗癌胜利，治疗告一段落。接下来，在定期复查，警惕癌细胞卷土重来的同时，康复治疗也十分重要。比如：
（1）患病一侧的上肢可能因为手术淋巴结清扫或者放疗的损伤，有水肿、活动不便等不良反应，在正规康复治疗师的帮助下进行规律的功能锻炼有助于恢复；
（2）饮食是日常生活最重要的组成部分，增加粗粮和果蔬的摄入大有好处，除了胎盘制品及未知成分的保健品需要忌食，你可以去吃其它任何想吃的食物；
（3）坚持运动，调整心态，享受性生活，像正常人一样生活。如果这时，你想要孕育一个 baby，跟你的主治医师沟通，他会评估你的病情，告诉你是否可以备孕。
32. 乳腺癌患者定期复查怎么做？
一旦你确诊了乳腺癌，就意味着你往后都需要定期往医院里跑。辅助治疗结束后，第 1-2 年每 3 个月复查一次，第 3-4 年每 4-6 个月复查一次，第 5 年开始每年复查 1-2 次。复查内容主要为：体检、肝脏彩超、肝肾功能、血常规等。正在服用三苯氧胺的还需检查妇科彩超，服用芳香化酶抑制剂的需要检查骨密度，使用靶向治疗的需要检查心脏彩超。另外，你还需要每年复查一次乳房 X 线。
在任何时间，如果你感到不明原因的体重下降、疲乏、骨痛或摸到腋窝或其它部位的肿大淋巴结，都应及时就诊，无需等到复查时间。
33. 得了乳腺癌，还能活多久？
随着医学的发展，近 10 年来乳腺癌患者的 5 年生存率提高了 10 个百分点。5 年生存率指的是自确诊起 5 年后，仍存活患者所占的百分比，是评估癌症患者预后的最常用指标。目前我国经正规治疗的 I、II、III 期乳腺癌患者 5 年生存期分别为：93%、81%、45%。新诊断的早期乳腺癌约 70% 可以存活 20 年以上，且生活质量良好。
再次老生常谈，早期发现、早期诊断、早期治疗是延长生存期的最最最重要的途径。我们在日常生活中需要密切关注自己的身体，定期体检，检查是否有异常出现，如果有，请一定要及时诊治。如果不幸确诊，也不要崩溃，请看看这些生存数据，你有很大的可能能够继续存活数十年，但是，这么漂亮的生存数据是以你积极的配合医生治疗与复查为前提的。如果我们不能做到像安吉丽娜朱莉那样的超前预防，至少不要像林妹妹那样，任凭癌细胞侵略。乳腺癌，不但可以活的很久，还可以活的很好。抗癌路漫漫，但你不孤单，医患携手必将战胜病魔！