宫颈癌
来源：上海敦复医院发布日期：2020-05-19
1. 什么是宫颈癌？
宫颈癌是指发生在宫颈阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，是最常见的妇科恶性肿瘤，是全球女性中第四大恶性肿瘤。
2. 宫颈癌分为哪几个类型？
根据病理类型，宫颈癌可分为宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，其中鳞癌占宫颈癌的 80%-85%，腺癌占宫颈癌的 15%-20%，剩余的为腺鳞癌。
3. 什么叫宫颈癌前病变？
宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（CIN），是一组与宫颈癌密切相关的癌前期病变，包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌。宫颈不典型增生是指宫颈上皮细胞部分或绝大部分被不同程度的异型细胞所代替；宫颈原位癌是指不典型增生的异型细胞扩展到宫颈鳞状上皮的全层。宫颈上皮内瘤变有两种不同结局，部分自然消退，部分发展为浸润癌。
4. 宫颈上皮内瘤变进展为宫颈癌的风险有多少？
并不是所有宫颈上皮内瘤变都会发展为宫颈癌，有一些会自然消退，但其中约 25% 在 5 年内会发展为浸润癌，一般从宫颈上皮内瘤变（CIN）发展为浸润癌需 10-15 年时间。
5. 宫颈癌会遗传吗？
HPV 是宫颈癌的首要病因。然而，临床上约 80％ 的女性一生中曾有 HPV 感染，只有 5％～10％ 的高危 HPV 持续感染者进展为宫颈癌。现有的研究表明，高危人群罹患宫颈癌的风险取决于遗传背景的差异，然而遗传因素在宫颈癌中所起的作用还需要进一步深入的研究。
6.宫颈癌的病因是什么？
人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素，以 HPV-16 及 18 型最常见，性接触是 HPV 病毒最主要的传播途径，在性行为活跃的年轻女性中最常见，感染高峰年龄为 18-30 岁。
7. 哪些情况下容易患宫颈癌？
（1）初次性生活过早、多个性伴侣；
（2）初潮过早、多孕多产、早年分娩；
（3）卫生习惯不良、不洁性生活；
（4）某些维生素及微量元素的缺乏（如锌、硒和维生素 C）；
（5）其他生殖道病毒的感染，如单纯疱疹病毒、支原体、衣原体感染；
（6）吸烟、吸毒等可抑制机体免疫功能，增加感染效应，促进癌发生可能；
（7）与高危男子接触的妇女易患宫颈癌，高危男子包括阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌的。
8. 可以筛查宫颈癌的检查有哪些？
包括宫颈细胞学筛查（TCT）和人乳头瘤病毒（HPV）的检测，如发现异常再行阴道镜及活检，以组织病理学诊断为金标准。
9. 什么时候应该开始进行宫颈癌筛查？
宫颈癌筛查应该从 21 岁开始，不管患者初次性生活的年龄或存在其他性行为相关的高风险因素，未满 21 岁女性都不应该进行筛查。
10. 宫颈癌筛查的频率应该如何安排？
21～29 岁的女性一般行宫颈细胞学检查，推荐每 3 年筛查一次；30～65 岁的女性首选每 5 年行细胞学联合 HPV 检测，也可选择每 3 年行细胞学检查。
11. 什么年龄可以停止筛查宫颈癌？
既往多次检查均为阴性的 65 岁以上的女性可停止筛查。
12. 子宫全切术后的女性还需要进行宫颈癌筛查吗？
子宫全切术后的女性，过去 20 年未曾有过宫颈癌前病变及宫颈癌的，不需要进行宫颈癌筛查。
13. HPV 病毒感染都会导致宫颈癌吗？
HPV 分为高危型和低危型两大类，低危型多导致低度宫颈癌前病变，高危型 HPV 感染主要导致宫颈癌的发生。但由于检测标本的来源、使用的 HPV 检测技术、检测 HPV 的型别以及研究地区人群差异等各有不同，各研究报道的 HPV 感染率高低不一，据报道为 20%-46%，其中高危型感染率约为低危型的 4 倍。并非所有的 HPV 感染都会导致宫颈癌，大部分 HPV 感染的患者可以自然消退 (无论感染的是高危型或低危型)，一般自然被清除的时间是 7-12 个月，只有高危型 HPV 持续感染患者才会导致宫颈癌。
14. 宫颈癌有疫苗可以预防吗？
有，由美国默沙东公司（Merck）研制成功的一种专门针对人乳头状瘤病毒（HPV）的疫苗 ——「加德西」（Gardasil），2012 年获得美国食品及药品管理局（FDA）的上市批准。同类疫苗还有葛兰素史克的 Cervarix。然而，目前（截止2015年3月）尚未在内地上市。
15. 接种 HPV 疫苗可以预防宫颈癌吗？
目前批准的疫苗接种只针对两个致癌基因型 HPV 16 和 HPV 18。疫苗的交叉防护能力有限，对于非 HPV16 和 HPV18，只能防御大约其中 30%。疾病预防控制中心主张在女性可能会接触到人乳头状瘤病毒之前接种疫苗。然而, 许多妇女往往在年长后或接触病毒后才接种疫苗，这导致疫苗的功效大大地降低了。疫苗的长期有效性仍未完全证明，据预测, 只有在疫苗广泛应用 20 年后才会看到宫颈癌发病的显著降低。
16. 接种过 HPV 疫苗者是否可以改变宫颈癌筛查方式?
接受过 HPV 疫苗者应该如同那些没有接种疫苗的女性一样进行筛查，且筛查的项目和频率一致。尽管 HPV 疫苗接种是预防宫颈癌的重要的一步, 但它不影响宫颈癌常规筛查的必要性。
17. 宫颈癌的症状有哪些？
早期的宫颈癌常无症状，病情发展后可有以下症状：（1）阴道流血：早期多为接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后，后期则为不规则阴道流血；（2）阴道流液：阴道流液可为白色或血性，稀薄如水样或淘米水状，有腥臭；（3）晚期症状：邻近组织器官及神经受累时，可出现尿急、便秘、下肢肿胀、疼痛等；肿瘤压迫或累及输尿管时可引起输尿管梗阻、肾积水、尿毒症等；晚期患者可有贫血、恶液质等全身衰竭症状。
18. 宫颈糜烂是发展为宫颈癌的高危因素吗？
宫颈糜烂，对于无临床症状者，不需任何治疗，宫颈糜烂不是发展为宫颈癌的高危因素，筛查的频率与方法同无宫颈糜烂的患者一致。
19. 宫颈光滑者也需要进行宫颈癌筛查吗？
早期的宫颈癌宫颈可光滑，并不一定都有宫颈糜烂的表现，因此对于宫颈光滑的女性，也需要与常规进行宫颈癌筛查。
20. 预防宫颈癌有哪些方法？
（1）戒烟；（2）注意性接触的卫生和安全，戴安全套可以有效减少 HPV 的传染；（3）定期进行宫颈癌的相关检查；（4）有条件的可以接受宫颈癌疫苗的注射。
21. 如何诊断为宫颈癌？
宫颈细胞学检查是宫颈癌的筛查方法，而确诊的依据为：组织学诊断。组织学诊断包括：（1）阴道镜检查+宫颈活检：阴道镜下观察宫颈表面病变状况，选择可疑癌变区进行活组织检查；（2）宫颈锥切术：宫颈刮片检查多次阳性，而宫颈活检阴性，或活检为原位癌需确诊者。
22. 宫颈癌是如何分期的？
宫颈癌的分期是临床分期，应在治疗前进行，主要依据的是肿瘤所在的位置、肿瘤的大小，以及周围组织的受侵的情况，来进行分期。一般肿瘤越小，所在的宫颈位置越表浅，没有远处转移或者扩散，分期越早。主要有以下四期：I 期，肿瘤局限在子宫颈；II 期，肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁，或未达阴道下 1/3；III 期，肿瘤已经扩展到骨盆壁，在进行直肠指诊时，在肿瘤和盆壁之间无间隙；IV 期，肿瘤超过了真骨盆范围，或侵犯膀胱，或直肠黏膜。
23. 宫颈癌的治疗方式有哪些？
（1）手术治疗：主要用于早期患者，根据分期不同，可采用不同范围的子宫切除及淋巴结清扫；
（2）放射治疗：主要用于晚期患者或无法手术的患者；
（3）手术及放疗联合治疗：对于局部病灶较大，可先做放疗待癌灶缩小后再手术；手术治疗后有盆腔淋巴结转移，宫旁转移或阴道有残留癌灶者，可术后放疗消灭残存癌灶，减少复发。
（4）化疗：主要用于晚期或复发转移的患者，也可作为手术或放疗的辅助治疗。
24. 宫颈癌常见的化疗药物有哪些？
宫颈癌常用的化疗药物有顺铂、卡铂、博来美素、丝裂霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。
25. 宫颈癌患者能活多久？
患者的预后与临床期别、病理类型及治疗方法密切相关。Ib 与 IIa 期手术与放疗效果相近，有淋巴转移者预后差。宫颈腺癌放疗疗效不如鳞癌，早期易有淋巴转移，预后差。I 期宫颈癌的 5 年存活率为 81.6%，II 期 61.3%，III 期 36.7%，IV 期 12.1%。
26. 宫颈癌患者需要切除子宫么？
很多年轻的有生育要求的患者期望保留生育功能，可以不切除子宫，只作宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。部分 I 期患者可进行保留生育功能的手术，但其晚期流产率及早产率均较高。
27. 宫颈癌治疗后应该如何安排复查？
治疗后 2 年内每 3 个月复查一次，3-5 年内每 6 个月复查一次，第 6 年开始每年复查一次。复查的内容包括盆腔检查、阴道涂片细胞学检查、胸片及血常规。
28. 怀孕时发现宫颈癌怎么办？
妊娠早、中期以及时治疗母体癌肿为主，而妊娠 24 周后者可延缓治疗，于孕 32-34 周行剖宫产后再治疗宫颈癌。治疗原则仍为早期病变选用手术治疗，中晚期病变采用放射治疗。
29. 宫颈癌复发风险有多高？
宫颈癌治疗后复发 50% 在 1 年内，75%-80% 在两年内；盆腔内局部复发占 70%，远处转移为 30%。
30. 什么叫宫颈癌复发？
宫颈癌根治性治疗后，经过一段时间的临床治愈阶段，又发现新的与原肿瘤相同类型的肿瘤病灶，称为复发。放疗后复发指出现在放疗结束 3 个月以后的新发病灶。手术后复发指出现在手术后 6 个月以后的新发病灶。
31. 宫颈癌复发常见部位在哪？
宫颈癌的复发部位主要分为 3 类，阴道及宫颈局部复发、盆腔内复发及远处转移至肺肝脑等脏器的复发。
32. 宫颈癌复发该如何治疗？
（1）手术治疗：盆腔脏器清除术可用于治疗盆腔中心复发的宫颈癌患者，但由于曾经的宫颈癌手术及放疗所致的腹腔内广泛纤维化，使再次手术难度增大；（2）放射治疗：是治疗复发性宫颈癌的最主要手段之一；（3）化学治疗；（4）介入治疗：是近年来发展较快的一项新的肿瘤治疗手段。
33. 宫颈癌患者还能继续怀孕吗？
具体情况，要医生对宫颈癌孕妇进行分期，从而根据分期来决定。对于那些延迟治疗时间，而等待宝宝出生后，再进行治疗的早期宫颈癌孕妇来说，只能选择剖腹产进行生产，在生产的过程中，可以同时进行子宫根治性切除术和盆腔淋巴结清扫术。
34. 做宫颈癌的 TCT 检查结果发现「非典型鳞状上皮细胞」是有癌变吗？
在 TCT 的结果描述中，出现「非典型鳞状上皮细胞」说明结果有异常，如果结果正常，一般是「轻度炎症」「正常结果」或者是「未见异常细胞」这样的描述。
异常结果分为 5 种，有不同的处理方式：
1）非典型鳞状细胞，意义不明确（ASC-US）：指宫颈细胞发生轻微的变化，但是不足以达到低度病变（LSIL）的程度，如果高危HPV阳性，应该行阴道镜检查，如果HPV阴性，那么3年后联合筛查；
2）非典型鳞状细胞，不排除上皮内高度病变（ASC-H）：指可能有癌前病变，但是其细胞的异型程度不够确切诊断，此类病人需做阴道镜检查，必要时取活检进一步明确诊断；
3）低度上皮内病变（LSIL）：相当组织病理学 CIN 1 级（轻度不典型增生），发现一些可疑癌前病变细胞，但不是癌细胞，这个阶段的病情有部分会自行消退，应 3 个月复查 TCT 细胞学检查，或进行阴道镜检查；
4）高度上皮内病变（HSIL）：相当于组织病理学 CINII-III 级，这相当于癌前病变，如果不能进一步明确诊断并采取相应治疗的话，发展为癌的可能性较大，应及时取病理组织学活检或选择合适的手术治疗方案。
5）鳞状细胞癌（SCC），可诊断宫颈癌。
主要参考文献
1. 妇产科学 丰有吉主编
2. 中华妇产科学 第 2 版 曹泽毅主编
3. ACOG 妇产科临床处理指南-宫颈癌筛查
4. NCCN 宫颈癌指南 2015 V2 版。